YTTRANDE 2017-03-28

Avdelningen för kunskapsstyrning

Socialstyrelsen 103 33 Stockholm

Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom

Inledning

S:t Lukas är en värdeburen vårdgivare med ett trettiotal psykoterapeutiska mottagningar över hela landet, och totalt 150 anställda leg psykoterapeuter och leg psykologer. S:t Lukas utbildningsinstitut, som numera ligger inom ramen för Ersta Sköndal Bräcke högskola, bedriver psykoterapeututbildningar på olika nivåer främst med inriktning mot psykodynamisk psykoterapi.

Organisationen S:t Lukas har sedan 1940-talet erbjudit psykoterapi genom subventioner till de som inte har möjlighet att bekosta sin behandling själv. Under senare år har S:t Lukas mottagningarna sett att behovet av att få psykoterapi för psykisk ohälsa gradvis har ökat. Framförallt visar ökningen att man vänder sig till S:t Lukas i brist på subventionerad psykoterapeutisk hjälp eller önskan om att få en annan typ av psykoterapi än den man erbjudits från annat håll. S:t Lukas menar därför att det är positivt att Socialstyrelsen sätter fokus på psykisk ohälsa och ser över möjligheterna att stärka systemet.

Psykodynamisk behandling bör ges samma prioritet som KBT

Inom S:t Lukas har vi lång erfarenhet av att möta människor i behov av psykoterapeutisk hjälp. De omfattande kliniska erfarenheter som terapeuter gjort på våra mottagningar, visar att olika terapeutiska metoder fungerar olika väl för enskilda individer – även inom en avgränsad diagnoskategori. En betydande andel av patienterna med depressions och ångesttillstånd föredrar, enligt vår erfarenhet, psykodynamisk psykoterapi. Även psykoterapeuten har bättre möjlighet att anpassa behandlingen för den individuella patienten om fler verktyg står till buds. De föreslagna riktlinjernas tämligen ensidiga betoning av KBT kommer, enligt vår uppfattning, att få till konsekvens att ett stort antal patienter inte får den terapi som har störst möjligheter att hjälpa dem. Betydelsen av denna matchningsfaktor har återkommande visats i psykoterapiforskning och framförts till Socialstyrelsen från olika håll. Vi ställer oss starkt kritiska till att man tycks bortse från detta i utformningen av riktlinjerna.

De föreslagna riktlinjerna kommer att leda till ett onödigt resursslöseri, då psykodynamiska terapeuter med omfattande utbildning och erfarenheter trängs ut från den offentliga vården. Många av dessa terapeuter kommer istället behövas i privat verksamet, dit patienter som söker PDT allt mer är hänvisade. Det är just dessa patienter vi möter i stor omfattning inom S:t Lukas. En mycket vanlig inledning av kontakten är att patienten talar om att den KBT man erbjudits inom offentliga vården inte upplevts som tillräckligt hjälpsam eller genomgripande. Det är en avsevärd ekonomisk orättvisa att de patienter med ångest och depressionstillstånd, som är bäst hjälpta av PDT, inte kan få relevant terapi med offentlig finansiering.

Att ensidigt prioritera en viss metod och utesluta andra vetenskapligt förankrade behandlingsmetoder, står i direkt motsats till aktuell forskning. Det framgår inte minst av genomförda riktlinjer i andra länder, där psykodynamisk terapi och KBT likställs och ges samma höga prioritet.

Någon utvärdering av konsekvenserna av riktlinjerna från 2010 har aldrig skett (förutom en rapport från projektledningen, avseende i vilken grad riktlinjerna har lyckats implementeras i vården). Riksrevisionen har dock utkommit med en rapport i vilken kritik riktas mot riktlinjerna som alltför snäva och utan möjlighet till individanpassning. Det nuvarande förslaget tyder närmast på att Socialstyrelsen bortser från Riksrevisionens kritik. Det framgår att sedan riktlinjernas prioritering av KBT har psykodynamisk terapi minskat inom alla sektorer av svensk sjukvård.

Behov av individuellt anpassat stöd

En given utgångspunkt är patientens rätt att tillsammans med sin vårdgivare utforma sin behandling. Även rätten till en ytterligare bedömning bör lyftas fram. Patienträttigheter finns idag men deras efterlevnad lämnar övrigt att önska.

För att finna hållbara lösningar för individer med behov av hjälp för psykisk ohälsa behöver systemet stärkas. Det är inte endast en fråga för landsting och Socialstyrelsen även Försäkringskassan och liknande instanser behöver samlas kring en helhetslösning. Här bör Sverige titta på exempelvis Finland och Tyskland som har inrättat möjligheten för individen att få psykoterapeutisk behandling ersatt av Försäkringskassan. Dessa länder tycks ha funnit lösningar som stärker patientens möjligheter till individanpassad vård och tillgänglighet till adekvat vård. Man har också i dessa länder prioriterat möjligheten att snabbt påbörja behandling eftersom det i sig ökar chansen till goda resultat.

Målet bör vara att ge långsiktigt hållbar behandling som återför människor till arbete. S:t Lukas finner att det behövs en helhetslösning där flera myndigheter och instanser samverkar. Psykodynamisk psykoterapi, såväl kortare som längre behandling, bör ingå som vårdval samt i Försäkringskassans rehabiliteringsansvar.

Förskrivningen av psykofarmaka ges hög prioritet i Socialstyrelsens riktlinjer, vilket är alarmerande. Det är givetvis också alarmerande att den psykiska ohälsan forsätter att öka i Sverige med t ex ökade sjukskrivningstal, trots att Socialstyrelsens riktlinjer från 2010 tillämpats. Med i bilden finns också den statliga rehabgarantin, med omfattande satsningar på KBT, där resultaten varit en besvikelse. Ändå vill nu Socialstyrelsen i och med de nya riktlinjerna göra mer av det samma. S:t Lukas framhåller att trenden måste brytas och behandlingsmetoder med hög evidens, såsom olika former av psykoterapi, bör föras fram på bred front.

Arbetsprocessen

Socialstyrelsens projektledningsgrupp har dominerats av det biologiska perspektivet. Det inlärningsteoretiska perspektivet hade en representant, medan det psykodynamiska perspektivet saknades helt. I faktagruppen fanns alla tre perspektiven representerade men majoriteten av experterna representerade det biologiskt- samt det inlärningsteoretiska perspektivet. Likaså i prioriteringsgruppen dominerade biologiskt- och inlärningsteoretiskt perspektiv starkt. Enbart två av tjugosex deltagare representerade psykodynamiskt perspektiv. Trots denna ojämna fördelning har beslut avseende prioriteringar mellan olika metoder från respektive perspektiv fattats genom bl.a. omröstning. Psykiatri och psykoterapi är två områden som är präglade av omfattande och väl kända vårdideologiska konflikter. Dessa motsättningar tycks inte ha hanterats på ett medvetet och reflekterat sätt i arbetsprocessen kring riktlinjerna, man tycks snarare ha valt sida.

S:t Lukas samlade bedömning är att förslaget till riktlinjer måste omarbetas i sin helhet med annan projektledning som bättre förmår att hantera den komplexitet som präglar fältet av behandling av ångest- och depressionstillstånd. De föreslagna riktlinjerna måste leva upp till det lagstadgade kravet på myndigheter som oberoende, sakliga och objektiva. Man kan inte bortse från upprepade fynd inom den generella psykoterapiforskningen.

Sammanfattning

S:t Lukas framhåller sammanfattningsvis följande:

– Psykodynamisk behandlingsmetod måste ingå i riktlinjerna och ges samma prioritet som KBT, i enlighet med forskningen. Detta för att tillmötesgå behandlingsbehoven hos en betydande grupp av befolkningen.

– Valet av rekommendationer måste föregripas av en transparent process där sakkunniga från olika vetenskapligt belagda behandlingsmetoder ges lika vikt.

– Behandlaren tillsammans med patienten bör i riktlinjerna tillskrivas ett större mandat att välja vilken behandlingsmetod som ska förskrivas. Patient med psykisk ohälsa måste ges valmöjligheter att tillsammans med sin behandlare välja behandlingsmetod, och behandlaren i sin tur ska ha möjligheten att skicka remiss till en psykoterapeut med psykodynamisk inriktning.

– Patientlagen syftar till att stärka patientens rättigheter att påverka sin behandling. Därmed bör riktlinjerna inte endast vara planeringsinriktad karaktär för landstingen, utan även innehålla informativa beskrivningar för att patienten ska kunna ta ställning till olika behandlingsmetoder.

– Försäkringskassan och andra relevanta instanser bör inbegripas i en helhetslösning och psykodynamisk terapi bör ingå som vårdval samt i Försäkringskassans rehabiliteringsansvar.

Stockholm 2017-03-28

För S:t Lukas förbundsstyrelse

Anne Marie Brodén Tiina Heino

Förbundsordförande Generalsekreterare